外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護事業者
指定申請の手引
Ｈ28 年 10 月版
この手引は随時見直しをかけております。指定申請の際は，つくば市ホームページで最新
版が上がっていないかどうか，確認をお願いいたします。
１ 指定要件の概要
外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護（当該指定特定施設の従業者により
行われる特定施設サービス計画の作成，利用者の安否の確認，利用者の生活相談等と当該
指定特定施設の事業者が委託する指定居宅サービス事業者により，当該特定施設サービス
計画に基づき行われる入浴，排せつ，食事等の介護その他の日常生活上の世話，機能訓練
及び療養上の世話をいう。）事業所の指定を受ける場合には，介護保険法上，次の要件を
満たしていることが必要です。
(1) 有料老人ホーム，養護老人ホーム，軽費老人ホームであること。
(2) 人員基準を満たすこと。
① 管理者
事業所ごとに，専従の管理者を置かなければなりません。ただし，管理上支障が
ない場合は，他の職務又は同一敷地内にある事業所等の職務に従事することができ
ます。
② 生活相談員
・ 利用者数が 100 又はその端数を増すごとに，常勤換算方法（従業者の勤務延時
間数を常勤従業者が勤務すべき時間数で割る算出方法。小数点第２位以下切り捨
て）で１人以上の生活相談員（①社会福祉士，②介護福祉士，③介護支援専門員，
④社会福祉主事，のいずれかの資格等を有することが望ましい）が必要となりま
す。
・ 生活相談員のうち１人以上は常勤・専従でなければなりません。ただし，利用
者の処遇に支障がない場合は，当該特定施設における他の職務に従事することが
できます。
③ 介護職員
常勤換算方法で，要介護者である利用者数が 10 又はその端数を増すごとに１及び
要支援者である利用者数が 30 又はその端数を増すごとに１人以上の介護職員が必要
となります。
④ 計画作成担当者
・ 利用者数 100 又はその端数を増すごとに１以上の計画作成担当者が必要となり
ます。
・ 専従の介護支援専門員であって，特定施設サービス計画の作成を担当させるの
に適当であると認められるものであることが必要です。
・ 計画作成担当者のうち１人以上は常勤・専従でなければなりません。ただし，
利用者の処遇に支障がない場合は，当該特定施設における他の職務に従事するこ
とができます。
(3) 設備・運営基準に従い適正な運営ができること。
・ 居室，浴室，便所及び食堂を備える必要があります。ただし，居室の面積が 25
平方メートル以上である場合には，食堂を設けないことができます。
・ 居室の定員は，１人とすること。ただし，利用者の処遇上必要と認められる場
合は，２人とすることができます。
・ 利用者の個人情報等が記載された書類を保管するための鍵付きの書庫が必要と
なります。
② 運営基準
運営基準については，「指定居宅サービス等の人員，設備及び運営に関する基準（平
成 11年厚生省令第 37号）」及びその解釈通知「指定居宅サービス等の事業の人員，
設備及び運営に関する基準について」（平成 11年９月 17日付け老企第25号）を参
照してください。
２ 申請の流れ
・ 新たに有料老人ホーム等を設置する法人は，事前につくば市高齢福祉課計画・施
設係，ＴＥＬ０２９－８８３－１１１１に協議してください。
・ 特定施設入居者生活介護事業所の募集については，茨城県の整備計画に沿って行
いますので，つくば市高齢福祉課にお問合せください。
・ 申請から指定までの標準処理期間は 30 日ですので，事業開始を予定する日の 30
日前までに，事前協議を済ませて，申請書類を全て揃えて，直接，高齢福祉課に
持参のうえ提出してください。申請書類が揃っていない場合，受理できませんの
でご了承ください。
・ 申請受付後，現地調査を行います。審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い，
通知します。
・ ただし，書類に不備がある場合等は審査期間が 30 日を超える場合があります。
・ なお，介護保険サービスの実施にあたって，市の認可（社会福祉法人），県の認可
（医療法人等）が必要な法人については，別途法人を所管する部署との協議を行
い，各手続きを済ませた上で，申請書類を提出してください。
３ 申請に必要な書類
指定特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請を行う場合は，以下の書類を全
て揃え，以下に記載されている順番でＡ４版（２穴）のフラットファイルにまとめて綴り，
各資料の右側にどの添付書類か分かるように番号表示（以下提出書類に対応した番号）の
インデックスを貼付したものについて，正本１部と副本１部を作成し，正本をつくば市に
提出してください。
なお，特定施設入居者生活介護と介護予防特定施設入居者生活介護を併せて行う際は，
（※）の書類を２部提出してください。
(1)指定居宅サービス事業者指定申請書（様式第１号）（※）
(2)特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項（様式
第 16 号）（※）
(3)（介護予防）特定施設入居者生活介護事業者指定申請書類チェックリスト
チェックを入れて，申請書類が全てあるか確認してください。
(4)申請者の定款，寄附行為等の写し
介護保険法に基づく特定施設入居者生活介護事業を実施する旨（介護予防特定施設入
を変更している場合，変更後の定款を作成し，その写しを提出してください。
(5)法人の登記簿謄本（原本，３か月以内のもの。）
(6)申請者の組織体系図
申請者である法人の組織体系図（事業所等が複数ある場合はそのすべてが記載された
もの）を添付してください。事業所の従業員の氏名及び他事業所との兼務状況が分か
るように記載してください。
(7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
従業員全員の勤務時間数を記載してください。兼務者がいる場合は，兼務先の事業
所・職種を明記し，同一事業所での兼務の場合はそれぞれの職種の勤務時間が分かる
ように記載してください。
(8)資格証等の写し
資格が必要な職種は，資格証等の写しを添付してください。
（注）資格証には本人の署名・押印が必要です。
(9)雇用関係を証明する書類の写し
従業員全員の雇用契約書や辞令等，当該職員と法人との雇用関係を証明できる書類の
写しを添付してください。（法人印等が押印されていること。）
(10)管理者の経歴書（参考様式２）
(11)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式１１）
(12)事業所の平面図（参考様式３）
用途，面積，備品の配置等を明示したＡ４版又はＡ３版のものを添付してください。
(13)事業所の外観及び内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に添付すること。）
内部の写真は，事務室や出入口など，用途ごとのものを提出してください。
(14)事業所の部屋別施設一覧表（参考様式４）
基準上設置が必要な部屋等について，階ごとの面積別室数を記載してください。
(15)事業所の設備等に係る項目一覧表（参考様式５）
(16)受託サービス事業者の名称及び所在地並びに当該事業者が行う事業の事業所の名称
及び所在地を記載した書類並びに当該事業者との契約書の写し
(17)運営規程
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定め，添付してください。
一 事業の目的及び運営の方針
二 外部サービス利用型特定施設従業者の職種，員数及び職務の内容
三 入居定員及び居室数
四 外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護の内容及び利用料その他の
費用の額
五 受託居宅サービス事業者及び受託居宅サービス事業所の名称及び所在地
六 利用者が他の居室に移る場合の条件及び手続
七 施設の利用に当たっての留意事項
九 非常災害対策
十 その他運営に関する重要事項
(18)重要事項説明書
(19)事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル）
(20)衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
(21)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６）
(22)資産の目録（当該事業所に係る備品のリスト）
(23)事業計画書（参考様式 14）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(24)収支計画書（参考様式 15）
事業開始から１年分の収支計画を定めたものを提出してください。
(25)損害保険証書の写し等
(26)協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）の概要及び契約の内容に関する書類
緊急時に対応可能な医療機関（事業所から近距離にあることが望ましい）と協力体制
をとり，その契約書等の写しを添付してください。
(27)誓約書（特定施設入居者生活介護分，参考様式７）
(28)誓約書（介護予防特定施設入居者生活介護分，参考様式８）
介護予防特定施設入居者生活介護事業を行う場合のみ提出してください。
(29)役員等名簿（参考様式 10）（※）
申請法人に係る全ての役員を記載してください。管理者の記載も必要となります。
(30)従業員一覧表（参考様式 12）
人員基準上必要とされる全ての従業員を記載してください。なお，高齢福祉課の職員
が従業員の意思確認を行うことがあります。
(31)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(32)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(33)介護給付費算定に係る添付書類
(34)土地及び建物の権利関係が確認できる書類（自己所有の場合は登記簿謄本の原本，
３か月以内のもの。賃貸の場合は，契約書等）
土地と建物それぞれについて権利関係が確認できる書類が必要となります。
(35)法人の２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書並びに販
売費及び一般管理費の明細書を含む。）
(36)本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，
住所及び連絡先等を記載した書類
(37)本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書
類
(38)事業者が有料老人ホーム等を運営している場合にあっては，その施設の入居者が確
４ その他
(1)事業を計画される際には，介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り組
まれるようお願いします。
※ 介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については，一般の書籍やインターネ
ット（厚生労働省ホームページ http://www.mhlw.go.jp/ ）等を御参照くださ
い。
(2)全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人 福祉医療機構が
運営する福祉・保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」（http://www.wam.go.jp/）
でも提供されていますので御参照ください。
(3)事業者の指定等に関する様式はつくば市ホームページ（下記アドレス）からダウンロ
ードできますので御活用ください。
アドレス：http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
５ お問合せ・申請書提出先
〒３０５－８５５５
茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
つくば市福祉部高齢福祉課 計画・施設係
ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１
ＦＡＸ ０２９－８６８－７５３４
